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| Opción Premium | Opción Básica | |
|---|---|---|
| Deducible anual | $50 Individuo $150 Familia |
$100 Individuo $300 Familia |
| Máximo del año calendario | $2,500 por persona | $1,250 por persona |
| Servicios de diagnóstico y preventivos Exámenes, dos limpiezas por año, rayos X, tratamientos con fluoruro tópico para niños 1 vez/año hasta los 15 años, selladores dentales una vez cada 60 meses hasta los 19 años |
Cubiertos al 100% (sin deducible) | Cubiertos al 100% (sin deducible) |
| Servicios básicos Extracciones, arreglos de caries y cirugía oral (salvo la extracción de las muelas del juicio), reparación o cementación de coronas, y revestimiento nuevo de dentaduras postizas |
El plan paga 80% después del deducible | El plan paga 80% después del deducible |
| Servicios mayores Incrustaciones intracoronarias (inlays), primera instalación de puentes, dentaduras postizas y coronas, implantes, extracción de dientes impactados |
El plan paga 50% después del deducible | El plan paga 50% después del deducible |
| Ortodoncia | El plan paga el 50% hasta un máximo de por vida de $1,500 Hijos dependientes y adultos. |
El plan paga el 50% hasta un máximo de por vida de $1,000 Hijos dependientes solo hasta los 19 años. |